За последние годы ученые научились быстро и недорого секвенировать геном человека, обуздали эпидемию СПИДа и приблизились к созданию вакцины от ВИЧ, синтезировали несколько перспективных лекарств от рака и разработали методологию прецизионной терапии онкологических заболеваний. И только одна твердыня остается неприступной — мы так и не знаем, что в действительности вызывает шизофрению и как ее эффективно лечить.
Страшные котикиЛуис Уэйн очень любил рисовать кошек. Он закончил школу искусств Западного Лондона и уже с 20 лет — после смерти отца — вынужден был зарабатывать живописью на жизнь себе, своей матери и пяти сестрам.
В 23 года Уэйн женился на 33-летней гувернантке Эмили Ричардсон, но брак не продлился долго. У Эмили обнаружили рак груди, и, чтобы хоть как-то приободрить супругу, Луис подарил ей маленького котенка. Милый и забавный, он вдохновил художника на серию картин. Эмили вскоре умерла, а «кошачья» тема навсегда осталась главной в творчестве Уэйна.
Мастерство художника росло. Коты получались все более антропоморфными. На картинах разыгрывались остроумные сатирические сюжеты. Их бойко раскупали, а самого Уэйна приглашали иллюстрировать детские книги, журналы и газеты. Позже его даже избрали президентом Английского национального кошачьего клуба.
Окружающие считали Уэйна очень эксцентричным человеком, младшую сестру Луиса в 30 лет поместили в сумасшедший дом, но сам он до 57 лет вполне адаптировался к окружающей социальной жизни... Пока вдруг котики на его картинах не начали меняться. Из веселых и добродушных они превратились в грустных или злых. На заднем плане появились абстрактные непонятные узоры. Часто вместо глаз у котов были нарисованы причудливые цветы.
Изменилось и поведение Уэйна. По ночам он уходил из дома и бесцельно бродил по улицам. А в доме предпочитал сидеть в одиночестве в своей комнате, без конца переставлять там мебель и писать бессмысленные тексты. Луис все сильнее, хотя и беспочвенно, подозревал, что сестры воруют у него деньги.
В возрасте 64 лет его одержимость достигла апогея — художник напал на свою сестру и столкнул ее с лестницы, после чего его госпитализировали в Спрингфилдскую психиатрическую лечебницу. Ну а коты на картинах Уэйна окончательно трансформировались в силуэты, составленные из абстрактных орнаментов, мало похожие на каких-либо живых существ вообще. Безумие неуклонно нарастало до самой смерти Уэйна, наступившей в возрасте 78 лет.
Современные психиатры считают, что случай Луиса Уэйна — это типичный пример шизофрении. У художника наблюдалась как позитивная симптоматика болезни: нарушение восприятия и мышления, галлюцинации, бред, — так и негативная: аутизм и социальная изоляция.
Впрочем, обычно шизофрения манифестируется достаточно рано, столь поздний возраст проявлений психоза врачи связывают с воздействием на мозг Уэйна кошачьего паразита токсоплазмы (Toxoplasma gondii). Теория, что этот протист провоцирует шизофрению, существует с 1953 года, однако до сих пор не получила ни полного подтверждения, ни опровержения.
Луис Уэйн — не единственная жертва шизофрении. Ежегодно подобный диагноз ставится двум пациентам на каждые 10 тысяч человек по всему миру. По подсчетам эпидемиологов, от 0,3 до 1 процента населения Земли страдает от этого психиатрического расстройства.
Всемирная организация здравоохранения называет шизофрению в числе 10 самых тяжелых по своим последствиям для экономики заболеваний. Но что удивительно — еще до 1908 года ученые не были уверены, что такая болезнь вообще существует. А каков ее реальный механизм, никто не понимает и сейчас.
Долгое время лекарственные препараты против шизофрении работали в большей степени против так называемых позитивных, или продуктивных, симптомов болезни, помогая снимать бред, галлюцинации и другие нарушения сознания. С негативной симптоматикой же, например с психофизической индифферентностью, ангедонией и когнитивными нарушениями, в большинстве случаев пациент мог остаться наедине.
В 2015 году в Америке было зарегистрировано лекарство, которое может уменьшать выраженность как позитивных, так и с негативных симптомов. В 2019 году такой препарат был зарегистрирован в России и с августа доступен российским пациентам.
Психиатр в «Восточном экспрессе»
Важнейшим понятием психиатрии XIX века можно считать деменцию, или «слабоумие». В ту эпоху под него могли подвести любое отклонение — от общего снижения интеллекта до непоследовательности и странностей в мышлении.
В 1860 году французский психиатр Бенедикт-Огюстен Морель обратил внимание на психическое расстройство, поражающее юношей в момент полового созревания. На ранних этапах болезнь могла иметь различные симптомы, однако с возрастом пациенты все равно приходили к общему исходу — слабоумию. В своем диагнозе Морель решил отталкиваться не от текущей клинической картины заболевания, а от его итога, и потому назвал его Dementia praecox — раннее, или преждевременное, слабоумие.
Спустя десятилетие немецкие психиатры Людвиг Кальбаум и Эвальд Гекер в деталях описали динамику заболевания, названного ими гебефрения (от древнегреческих слов ἥβη — «юность» и φρενός — «сознание»).
Гекер писал: «Молодые пациенты демонстрируют явные отклонения от логически правильного построения предложений, не способны связать их в единое целое и точно высказать свою мысль. Затем следует череда приступов мании и меланхолии. Ее сменяет фаза безразличия, прерываемая краткими вспышками возбуждения или галлюцинациями, чаще всего слуховыми. Заканчивается все истощением и смертью».
В тот момент оба врача считали, что гебефрения — отдельное расстройство, никак не связанное с Dementia praecox.
Кальбаум также выделил еще два заболевания — кататонию и паранойю. Первая проявлялась в виде спонтанной, бесцельной, чрезмерной моторной активности; эхолалии и эхопраксии — повторения слов и действий окружающих людей. Либо наоборот — в форме длительного ступора и оцепенения.
Паранойя же выражалась в нездоровой подозрительности, страхах и сверхценных идеях (например, эротомании — непреодолимой уверенности, что какой-то знаменитый человек тайно влюблен в больного и посылает зашифрованные признания в своих чувствах со сцены или в печати).
В итоге к концу XIX века сложилась ситуация, когда количество выделенных симптомокомплексов стало столь велико, что постановка диагноза превратилась скорее в искусство, нежели в точную науку. Не было понятно, как все они соотносятся между собой, отсутствовала единая стройная классификация заболеваний.
Порядок в дисциплине навел Эмиль Крепелин. В своем «Учебнике психиатрии» (девять изданий с 1893 по 1927 годы) он предположил, что все психозы делятся на две большие группы. Первые затрагивают главным образом аффективную сферу и имеют характерное переменчивое течение с регулярными обострениями — маниакально-депрессивное расстройство. А вторые затрагивают не только эмоции, но и приводят к распаду мыслительных функций.
Наложив этот критерий на ранее выделенные сиптомокомплексы, Крепелин пришел к выводу, что Dementia praecox, гебефрения, кататония и паранойя — не отдельные самостоятельные заболевания, а всего лишь разные синдромы или стадии одной общей болезни. Крепелин, словно Пуаро в вагоне-ресторане «Восточного экспресса», обвинил всех подозреваемых в одном преступлении.
Луис Уэйн «Соседский кот»
Не слабое, а расщепленное
С точки зрения Крепелина, Dementia praecox вызывается какой-то неизвестной нам патологией головного мозга. Именно поэтому данная болезнь всегда имеет неблагоприятный прогноз развития — состояние большинства пациентов с годами только ухудшается, а случаев ремиссии в истории медицины известно крайне мало. Но как только эта патология будет обнаружена, психиатрам удастся создать и эффективный способ лечения.
Противоположного мнения придерживался другой известный психиатр и современник Крепелина Ойген Блейлер. Первый учитель Карла-Густава Юнга и коллега молодого Зигмунда Фрейда, Блейлер развил концепцию Dementia praecox, предположив, что в ходе этого заболевания нарушается связь между разными функциями сознания, происходит их сепарация или расщепление.
А раз так, решил Блейлер, то термин «раннее слабоумие» не описывает специфику расстройства и лучше использовать название «шизофрения» (от др.-греч. σχίζω — «расщепление» и φρήν — «сознание»).
Помимо прочего, ученый разработал систематическую модель симптомов шизофрении, разделив их на «ядерные» и «вторичные». К последним он отнес все классические симптомы Dementia praecox, вроде галлюцинаций и бреда. С точки зрения Блейлера, это всего лишь реакция пациента на болезнь, а в основе лежат хорошо известные по учебникам психиатрии 5А (иногда 4А или 6А): аутизм, апатия, абулия, амбивалентность, ассоциативные размышления и аномальная аффективность (большинство из них можно было наблюдать в поведении Луиса Уэйна).
Основываясь на этой модели, Блейлер выделил и основные формы шизофрении: гебефреническую, кататоническую, параноидальную, латентную и простую.
Так в 1908 году завершилась медикализация безумия и конструирование этого заболевания, но все так же открытым остался вопрос о его причинах. Что первично: определенный жизненный опыт, психотравмирующее событие, вызывающее нарушение психики и, вслед за ним, патологическое изменение в мозге, или, наоборот, патология в нервной системе приводит к расщеплению психики, а сама болезнь, как предполагал с самого начала Морель, имеет наследственный и дегенеративный характер?
В ту эпоху дать ответ на этот вопрос было невозможно. Развитие генетики и нейрофизиологии не помогает ответить на него и сейчас.
Шизофрения как атавизм
То, что мы сегодня считаем чем-то странным и патологическим: видения, голоса, необычное, не соответствующее ситуации поведение и так далее, в древние времена скорее бы посчитали проявлениями божественного присутствия. Американский психолог и историк психологии Джулиан Джейнс вообще предположил, что человеческое сознание, каким мы знаем его сейчас, возникло не ранее конца бронзового века (около XII века до нашей эры).
Проанализировав множество текстов вроде «Илиады» и «Одиссеи» Гомера, Ветхого завета и других, Джейнс обратил внимание, что герои мифов в трудной ситуации никогда не принимают самостоятельных решений — в такой момент к ним является видение какого-нибудь божества или раздается голос, возвещающий, как следует поступить. Сейчас это назвали бы зрительной или слуховой галлюцинацией.
По мнению Джейнса, так происходит из-за того, что сознание наших предков было бикамеральным — психические функции разделялись между двумя полушариями, поэтому принятое решение не воспринималось как нечто, относящееся к внутренней реальности человека, а выносилось вовне, в виде «командующего голоса» или зримого образа. Человеческое сознание современного типа возникло тогда, когда люди перестали считать голоса чем-то внешним, а поняли, что они звучат лишь в их головах и принадлежат им самим.
Идеи Джейнса в большей степени повлияли на фантастов, нежели ученых. В знаменитом сериале «Мир Дикого Запада» бикамеральному сознанию посвящена не одна серия, а главной героине — гиноиду Долорес — голос постоянно нашептывает: «Вспомни, вспомни».
Сейчас этот «приказывающий голос» считается одним из самых распространенных симптомов шизофрении, а сам Джейнс полагал, что шизофрения — всего лишь сбой, возвращающий мозг человека к работе в архаическом досознательном состоянии.
В целом, это удобная теория, и проблема лишь в том, что она не может быть фальсифицирована, а значит, не подпадает под конвенциональные критерии научности. Но самое главное — она не подсказывает каких-либо методов лечения или социальной адаптации для пациентов.
